فروشگاه تخصصی فروش فایل ها و تحقیقات دانشجویی و قطعه کدهای برنامه نویسی و ویدیو های آموزشی

دسته بندی محصولات

محبوبترین محصولات

اطلاعیه فروشگاه

توجه : به لطف خداوند متعادل و تلاش مضاعف و پشتیبانی خوب فایل سل سایت پارس هم اکنون به رتبه 10 در فایل سل دست پیدا کرده است توجه : دانشجویان و افرادی که قصد خرید دارند و ایمیل ندارند برای خرید میتوانند ایمیل مدیر فروشگاه را به آدرس moradi.infomail@gmail.com وارد کنند و با این ایمیل و شماره تلفن خودتون اقدام به خرید کنید و در صورت مشکل میتوانید با شماره پشتیبانی فروشگاه در تلگرام با شماره 09398634021 ارتباط برقرار کنید

تحقیق درباره گزارش يك مورد استئوميليت در معتاد تزريقي

لینک دانلود و خرید پایین توضیحات

فرمت فایل word  و قابل ویرایش و پرینت

تعداد صفحات: 7

 

گزارش يك مورد استئوميليت در معتاد تزريقي

واژه‌هاي كليدي: استئوميليت، اعتياد تزريقي، عفونتزمينه و هدف

مواد مخدر و مشکلات ناشي از آن يکي از معضلات بهداشتي است که گسترة جهاني دارد. سالانه حدود 200 ميليـون نفر از مـواد مخدر استفاده مي‌کنند. در ايران مصرف سالانة مواد مخدر در 7 درصد جمعيت (15-64 ساله) مي‌باشد.1 در ايالات متحـدة آمريکا 2/10 ميليـون نفـر بالاي 12 سال (2/4 درصد کل جمعيت) به صورت ماهانه از مواد مخدر استفاده مي‌کنند.2

تزريق، يکي از پرخطرترين راه‌هاي استفاده از مواد مخدر مي‌باشد. از عوارض جدي در استفاده کنندگان مواد مخدر تزريقي بروز عفونت‌هاي كشنده ويرال (ايدز و هپاتيت)، بروز سپتي سمي و عفونت در دستگاه‌هاي مختلف مي‌باشد. ‌يکي از شايعترين ضايعات عفوني در معتادين تزريقي، بروز عفونت در نسج نرم محل تزريق مي‌باشد که ندرتاً در نسج سخت (استئوميليت) هم ديده مي‌شود.3-6

تعيين ميزان بروز عفونت در نسج نرم محل تزريق مشکل است چرا که بيشتر آنها خود محدود شونده مي‌باشند. در يک مطالعه، 32 درصد معتادين تزريقي داراي سلوليت، آبسه يا هر دو بودند.7

از آنجائي که بروز استئوميليت در معتادين تزريقي شيوع بالايي ندارد، به هنگام مراجعه بيماران با عفونت محل تزريق به اين عارضه کمتر توجه مي‌شود. اولين گزارشات رسمي بروز استئوميليت در زمينه مصرف مواد مخدر سال 1971 با گزارش چهار مورد استئوميليت در زمينه تزريق هروئين گزارش شد.8 در بروز استئوميليت در بيماران معتاد تزريقي، باکتري‌هاي گرم منفي نسبت به استاف طلايي شيوع بالاتري دارند.9 آرتريت سپتيک همزمان در کنار استئوميليت، ممکن است بروز کند که در تمام اين موارد سودومونا ائروژينوزا شايعترين ميکروب مي‌باشد.10-14

گستـرش روز افـزون استفاده از مواد مخدر و عوارض ناشي از آن ايجاب مي‌کند تا مطالعات بيشتري در اين زمينه صورت بگيرد. در اين مقاله ضمن معرفي بيماري با استئوميليت فمور به بحث و بررسي استئوميليت در معتادين تزريقي پرداخته مي‌شود.

معرفي مورد

آقاي 40 ساله‌اي با سابقة 8 سال تزريق هـروئين با شکايت درد و تورم‌ اندام تحتـاني راست به اورژانس جراحي مراجعه کـرده است (تصوير 1). درد بيمار از يک ماه قبل شروع شده و به تدريج افـزايش يافته است، طي هفته اخيـر قادر به راه رفتن نبـوده است. به همراه درد، بيمار از تب و لرزو ضعف شديد شکايت داشته است. علائم همراه مانند تنگي نفس، سرفه، درد قفسة سينه و کاهش وزن را ذکر نمي‌کـرد. سابقه‌اي از سل، عفـونت ادراري و بيمـاري روماتولوژيک نداشـت. بيمار سابقة تـروما و عمـل جراحي در اندام تحتاني را ذکـر نمي‌کرد.

 

تصوير 1ـ آقاي 40 ساله با تورم اندام تحتاني راست همراه با محل تزريق

بيمار سابقة تزريق مکرر در ناحيه اينگوينال، عمدتاً سمت راست را ذکر مي‌کرد، که آخرين نوبت تزريق 12 ساعت قبل از مراجعه به اورژانس بود. روزانه يك پاکت سيگار به مدت 15 سال مصرف مي‌کرد. با تشخيص احتمالي عفونت موضع تزريق به مدت يک هفته تحت درمان با سفالکسين بوده است و به علت عدم بهبودي به اورژانس مراجعه کرده است.

در معاينة فيزيکي، بيمار در اندام تحتاني راست تورم و درد بخصوص در بالاي زانو داشت. تغييرات پوستي ناشي از تزريقات مکرر در ناحيه اينگوينال هر دو طرف و کوبيتال هر دو دست ديده مي‌شد. در معاينة فشار خون 110 ميليمتر جيوه با تعداد ضربان 86 و تنفس 16 در دقيقه و تب 38 درجه سانتي‌گراد (دهاني) يافت شد. در معاينه، بيمار کاشکتيک بوده، سر و گردن لنفادنوپاتي نداشت، رنگ پريده بدون زردي با آتروفي باي تمپورال و مخاط کمي خشک بود. سمع قلب و ريه نرمال بود. معاينه شکم نکته خاصي نداشت.

پاي راست داراي ادم گوده گذار منتشر بود. مفصل زانو و هيپ به علت درد شديد قادر به حرکت فعال نبود. معاينة حسي و حرکتي نرمال بود. قطر ران، راست 50 سانتيمتر، ران چپ 30 سانتيمتر، قطر ساق راست 47 سانتيمتر، ساق چپ 27 سانتيمتر، اريتم و گرمي به همراه تموج بر روي ران راست احساس مي‌شد. نبض‌هاي انتهايي پر و قرينه لمس مي‌شد، وضعيت رويش موهاي پا نرمال بود.

آزمـايشــات کلينيـکـي شامـل: 12700ml3:WBC Hb: 7.6, (ميليگرم درصد) و آزمايش ادرار كه نرمال بود. CRP: 2+ و ESR: 40 مثبت گزارش گرديد. مارکرهاي ويروسي مورد آزمايش قرار گرفت که HCV Ab مثبت بوده ولي HIV و HBS Ag و HBS Ab منفي گزارش گرديد. تـست توبرکولين منفي گـزارش گرديد. در گـرافي به عمل آمده، نواحي ليتيک و واکنش پريوستئال مشهـود بود (تصوير 2). گرافي قفسة سينه نرمال گزارش گرديد. بيمار مورد سونوگرافي قرار گرفت که Collection وسيـع از حـدود نيمـه‌هاي ران به سمـت پايين تا ناحيه زانو ادامـه يافته، اطراف استخوان فمور به عمق 4 سانتي مترکه تجمع مايع در اطراف استخوان فمور درقسمت مديال بيشتر بود، کورتکس فمور در3/1 انتهايي Disruption دارد. در داپلکس اولتـراسوند شريان‌هاي فمورال طبيعي گزارش شد.

 

تصوير 2ـ سکستر استخواني و تورم کورتکس استخوان فمور در بيمار معتاد تزريقي

پس از اقدامات تشخيصي بيمار با تشخيص آبسه نسج نرم و استئوميليت، کانديد جراحي شد. بعد از آمادگي لازم و انجام بيهوشي عمومي با انسزيون بر روي محل حداکثر تموج حدود 500 سي‌سي مايع چرکي بدون بو خارج گرديد، ناحيه عفوني شستشو و دبريدمان و کورتاژ ناحية استخوان سکستره انجام شد و نمونه جهت کشت و انتي بيوگرام ارسال شد. زخم باز بعد از انجام پانسمان آتل گرفته و به بخش منتقل شد. نتايج کشت و آنتي‌بيو‌گرام نمونه سودوموناآئرجينوزا حساس به سفتازيديم گزارش گرديد. بيمار تحت درمان آنتي‌بيوتيکي با سفتازيديم و جنتامايسين به صورت وريدي قرار گرفت و بعد از 28 روز با آنتي‌بيوتيک خوراکي طولاني مدت و توصيه‌هاي لازم جهت درمان‌هاي فيزيکي و مراجعه جهت کنترل با حال عمومي خوب از بيمارستان مرخص گرديد. در پيگيري به عمل آمده 4 ماه بعد بيمار قادر به تحمل وزن با عصا بوده و 5 کيلوگرم افزايش وزن پيدا کرده و در آزمايشات Hb:10.5 و WBC:8500 مشهود بود.

بحث

شايعترين فرم استئوميليت حاد از نوع هماتوژن است و اغلب در کودکان مذکر و به‌طور ثانويه به باکتريمي منجر مي‌شود. عامل عفوني از طريق خون و از بافت‌هاي آلوده مانند مفصل مصنوعي آلوده، استخوان شکسته، مواد تزريقي آلوده و... منشاء گرفته و سبب بيماري مي‌شود. تروما، بيماري مزمن، سوء تغذيه يا ضعف سيستـم ايمني در بيشتر مواقع با استئوميليت همراهي دارد. با اين وجود در اکثر موارد علت دقيق بيماري مشخص نمي‌شود.15-17 در بزرگسالان استئوميليت حاد از نوع هماتوژن کمتر شايع است و معمولاً در ميزبان‌هاي با ضعف ايمني مشاهده مي‌شود و اغلب موارد در ستون مهره‌ها و مفاصل روي مي‌دهد.

معتادان تزريقي دچار ضعف ايمني هستند، انتظار اين است که عفونت‌هاي استخواني در آنها شروع بطئي داشته و به دنبال انتشار خوني عامل عفونت و در نقاط غير معمول صورت بگيرد و به طور کمتر شايع از طريق گسترش عفونت‌ در پوست و نسج نرم دچار استئوميليت مي‌گردند.9و13و18و19 در بيمار ما عفونت استخوان فمور در مجاور محل تزريقات مکرر بروز کرده بود که احتمالاً از نوع مجاورتي بوده است. وجود همزمان عفونت نسج نرم در موضع محل تزريق در کنار استئوميليت دليلي بر مجاورتي بودن انتشار عامل بيماري است. هر چند بيمار معتاد تزريقي دچار ضعف سيستم ايمني بوده و مستعد استئوميليت از نوع هماتوژن نيز مي‌باشد. در اين بيماران آبسه به آرامي گسترش مي‌يابد و سکستر بزرگ به ندرت تشکيل مي‌شود ولي مي‌تواند سبب شکستگي پاتولوژيک گردد.15-17 در بيمار ما شکستگي رؤيت نشد.

وجود باکتري در استخوان موجب پاسخ التهابي و به دنبال آن نکروز ايسکميک موضعي و تشکيل آبسه خواهد شد. با بزرگ شدن آبسه افزايش فشار اينترامدولاري سبب ايسکمي کورتکس مي‌شود که اين ايسکمي به مواد عفوني اجازه عبور از کورتکس و نفوذ به فضاي ساب پريوستئال را مي‌دهد در صورتيکه اين فرايند درمان نشود منجر به تشکيل سکستراي بزرگ و استئوميليت مزمن خواهد شد.

بهداشت ضعيف احتمال ايجاد عفونت با ارگانيسم‌هاي سطح پوست را افزايش مي‌دهد، معتادين تزريقي معمولاً قبل از استفاده از مواد مخدر سطح پوست را تميز نکرده يا به ميزان کافي تميز نمي‌کنند.6و20و21 در مطالعه‌اي که بر روي 1057 معتاد تزريقي در بالتيمور صورت گرفت، نشان داده شد افرادي که محل تزريق را تميز نمي‌کنند 2 برابر بيشتر مبتلا به آبسه مي‌گردند.20

سوء استفاده کنندگان تزريقي مواد مخدر مستعد به عفونت‌هاي استخواني در نقاط غير شايع مانند استرنوکلاويکولار، پوبيس يا ساکروايلئيت مي‌باشند که مي‌تواند به علت تزريق در نواحي پرخطر مانند کشالة ران يا گردن روي دهد.21-29

بيمار دچار استئوميليت معمولاً تبدار است و از کاهش وزن و ضعف عمومي شکايت دارد. در معاينه گرمي، اريتم، تورم و تندرنس موضعي دارد.16و17 بر خلاف انتظار ما در معتادان تزريقي يافته‌هاي باليني و علائم سيستميک عفونت ممکن است اندک باشد. تب و بي‌حالي ممکن است وجود داشته باشد ولي درد و تندرنس موضعي يافته‌هاي شايعي مي‌باشند. تورم نيز ممکن است، قابل توجه باشد.19و25 در معتادان تزريقي علائم سيستميک عفونت کم و شروع مخفي دارد و از طرفي به علت مصرف مواد مخدر و در نتيجه بي‌درد بودن معمولاً تندرنس نداشته و با تأخير بيشتري مراجعه به پزشک دارند که يافته‌هاي فوق در بيمار مورد بررسي ما نيز مشهود بود.

شايعترين ارگانيسمي که در استئوميليت ديده مي‌شود، استاف اورئوس است و بعد از آن باکتري‌هاي گرم منفي شايع‌اند. در افراد معتاد تزريقي سودومونا شايعترين عامل است،15-18 که در بيمار مورد مطالعه ما نيز سودومونا تشخيص داده شد. تزريق در محل‌هاي با کلونيزاسيون بالا مانند وريد فمورال نيز با افزايش خطر عفونت‌هاي گرم منفي همراه است5و24 ولي در معتادان تزريقي طيف وسيعي از عوامل عفوني به خصوص ارگانيسم‌هاي گرم منفي سبب عفونت مي‌باشند.21-25 در کنار عفونت‌هاي باکتريال گزارش‌هاي متعددي از علل غير باکتريال مانند کانديدا آلبيكنس نيز وجود دارد که مي‌تواند سبب استئوميليت در معتادين تزريقي گردد.26-32 بنابراين درمان کورکورانه براي اين افراد توصيه نمي‌شود. عوامل شايع عفونت در استخوان افراد معتاد در جدول 1 آورده شده است.

جدول 1ـ باکتري‌هاي شايع در عفونت‌هاي بيماران معتاد

عوامل شايع باکتريال در عفونت‌هاي نسج نرم و سخت مصرف کنندگان مواد مخدر

استافيلوکوک طلايي مقاوم متي‌سيلين

گونه‌هاي استرپتوکک ـ گروه A, C, G و استزپتوکک هموليتيک

سودومونا ائروجينوزا

ساير باکتري‌هاي گرم منفي (آنترو باکتر، کلبسيلا، پروتئوس، سراشيا، E.coli)

باکتري‌هاي بي‌هوازي حفرة دهان (گونه‌هاي باکتروئيد، گونه‌هاي فوزوباکتريوم، گونه‌هاي پپتواسترپتوکک، Eikenella Corrodens)

مايکو باکتريوم توبرکلوزيس

معاينة باليني مناسب و ارزيابي آزمايشگاهي براي تشخيص زود هنگام استئوميليت ضروري مي‌باشد. شمارش گلبول‌هاي سفيد در مراحل اوليه چندان مفيد نيست. Pragnutharthi نشان داد که در 37% از بيماران مبتلا به ساکروايليئت و استئوميليت، شمارش گلبول‌هاي سفيد کمتر از 000/10 مي‌باشد.34 ESR و CRP معمولاً افزايش يافته است. کشت خون مثبت مي‌تواند منجر به تشخيص شود اما اکثر مصرف کنندگان مواد مخدر خود درماني با آنتي‌بيوتيک را قبل از مراجعه به پزشک تجربه مي‌کند که مي‌تواند منجر به منفي شدن کشت خون گردد. بيوپسي باز و کشت جهت اثبات تشخيص و مشخص کردن عامل عفوني ممکن است لازم شود.35 در بررسي‌هاي ما، بيمار CRP افزايش يافته داشته ولي چشمگير نبود، لکوسيتوز و افزايش ESR نيز داشت و به علت مصرف آنتي‌بيوتيک کشت خون منفي بدست آمد.

گرافي ساده در مراحل اوليه تنها تورم نسج نرم را نشان مي‌دهد و براي نشان دادن تغييرات نياز به 10 تا12 روز زمان دارد تا تغييرات راديولوژيک مانند واکنش پريوستئال يا تخريب استخوان نمودار شود. در 24 ساعت اول، عفونت با استفاده از اسکن تکنسيوم (95 تا 99 درصد) دقت تشخيص داده مي‌شود.17و36و37 در بيمار ما به علت تأخير در مراجعه، علائم راديولوژيک در گرافي ساده مشهود بوده و نياز به استفاده از اسکن احساس نمي‌شد. MRI مي‌تواند تغييرات اوليه التهابي در مغز استخوان و بافت نرم را نشان دهد. مطالعات عکسبرداري به خصوص اسکن راديونوکلوئيد، سي‌تي اسكن و MRI مي‌تواند در تعيين محل عفونت کمک کننده باشد.17-19 چندين مطالعه در مورد مزاياي استفاده از اسکن استخوان با گاليوم در تشخيص زود هنگام استئوميليت و ساکروايليئت وجود دارد. Mauer نشان داد استفاده از اسکن استخوان تري فازيک در تشخيص زود هنگام استئوميليت نسبت به اسکن معمولي و ساير روش‌ها ويژگي بيشتري داشته و ميزان مثبت کاذب را کاهش مي‌دهد.36 توصيه مي‌شود در تمام معتادين تزريقي با سابقة بروز دردهاي خود به خود اسکلتي عضلاني و افزايش ESR در صورتيکه گرافي‌هاي ساده توجيه کننده نباشند، جهت رد استئوميليت تحت اسکن استخوان قرار بگيرند.37-42

براي تعيين عامل عفوني، بيوپسي استخوان يا آسپيراسيون سوزني از استخوان درگير يا مفصل، کمک کننده مي‌باشد. عامل ايجـاد عفـونت در 50% بيمـاران با کشت خون يا آسپيراسيون استخوان مشخص مي‌شود.19 انتخاب آنتي‌بيوتيک بايد بر اساس کشت و آنتي‌بيوگرام باشد. در اکثرمطالعات جهت درمان عفونت‌هاي باکتريال آنتي‌بيوتيک تزريقي (ترجيحاً آمينوگليکوزيد به همراه کاربنسيلين) به مدت طولاني به همراه استراحت مطلق جهت جلوگيري از شکستگي پاتولوژيک توصيه شده است.19و43-45 درمان ممکن است نياز به درناژ جراحي يا دبريدمان بافت هاي مبتلا داشته باشد.17و19و43و45

در يک مطالعه، 92 درصد بيماراني که بيش از چهار هفته درمان آنتي‌بيوتيکي تزريقي دريافت کردند، بهبود يافتند. و بيماري کساني که عود کردند به دور دوم آنتي‌بيوتيکي تزريقي جواب دادند.45

نتيجه‌گيري

به علت برخورد کم همکاران پزشک با اين بيماران و آگاهي کم نسبت به عوارض ناشي از تزريق، تشخيص بيماري در اين افراد با تأخير صورت مي‌گيرد. از سوي ديگر شکست در درمان عفونت حاد نسوج نرم و سخت منجر به عفونت مزمن مي‌شود. با توجه به گسترش روزافزون مصرف مواد مخدر تشخيص و درمان زودهنگام عوارض ناشي از تزريق براي همة پزشکان درگير لازم است.


اشتراک بگذارید:


پرداخت اینترنتی - دانلود سریع - اطمینان از خرید

پرداخت هزینه و دریافت فایل

مبلغ قابل پرداخت 11,000 تومان

درصورتیکه برای خرید اینترنتی نیاز به راهنمایی دارید اینجا کلیک کنید


فایل هایی که پس از پرداخت می توانید دانلود کنید

نام فایلحجم فایل
58_1033541_2161.zip746.8k





ویدئو آموزشی کسب درآمد میلیونی با بازاریابی فایل در وردپرس(آموزش توسط رتبه 10 فایل سل)

ویدئو آموزشی کسب درآمد میلیونی با بازاریابی فایل در وردپرس(آموزش توسط رتبه 10 فایل سل) فرمت فایل : MPG- نوع فایل (ویدئو-قابل نمایش روی کامپیوتر و رسانه های دیجیتال)   تعداد فایل ها : 3 فایل ویدیویی(3 بخش)   کیفیت فایل ها : عالی(Full Hd)   حجم فایل های ویدیویی : 230 مگابایت    توضیح محصول : این ویدئو بطور کامل بازاریابی فایل توسط وردپرس را معرفی و آموزش داده است مدرس این ویدئو مدیر فروشگاه پارس است که دارای رتبه کل 10 در فایل سل و رتبه یک فروش در ...

توضیحات بیشتر - دانلود 49,000 تومان

نظرسنجی

کدام نوع از فایل های زیر مورد نیاز شماست